Test: Formular Schulkindbetreuung

    Aufnahmeantrag Schuljahr 2023/24 zur

    Bitte auswählen * (Pfeil rechts)

    Bitte beachten Sie: alle mit * gekennzeichenete Felder sind Pflichtangaben.

    Ich melde mein Kind verbindlich für das folgende Betreuungsmodul an.
    Es kann für das Kind jeweils maximal ein Modul aus der Betreuung an Schultagen und dazu ein Modul aus der Ferienbetreuung gebucht werden, andere Kombinationen sind nicht möglich.
    Der Betrag für die Ferienbetreuung wird zum Monatsbeitrag hinzugerechnet.

    Module Betreuung an Schultagen *

    (1 Modul aus 6 muss ausgewählt sein)


    Die Betreuung beginnt nach Schulschluss und kann bei der Einrichtungsleitung erfragt werden.

    MODUL 1 ____ bis 13:00 Uhr - Kosten/Monat 48 € - Geschwisterbeitrag 31 €MODUL 2 ____ bis 14:00 Uhr - Kosten/Monat 64 € - Geschwisterbeitrag 41 €MODUL 3 ____ bis 17:00 Uhr - Kosten/Monat 118 € - Geschwisterbeitrag 76 €MODUL 4 ____ bis 18:00 Uhr - Kosten/Monat 134 € - Geschwisterbeitrag 86 €

    Kind muss nach Schulschluss nach Hause, Betreuung erst ab 14:00 Uhr.

    MODUL 5 ___ 14:00 bis 17:00 Uhr - Kosten/Monat 54 € - Geschwisterbeitrag 35 €MODUL 6 ___ 14:00 bis 18:00 Uhr - Kosten/Monat 70 € - Geschwisterbeitrag 45 €

    Module Ferienbetreuung (optional)

    MODUL 7 ___ 8:00-14:00 Uhr/Betr. 7 festgelegte Wochen - Kosten/Monat 25 € - Geschwisterbeitrag 17 €MODUL 8 ___ 8:00-17:00 Uhr/Betr. 7 festgelegte Wochen - Kosten/Monat 35 € - Geschwisterbeitrag 22 €MODUL 9 ___ 8:00-14:00 Uhr/Betr. 3 festgelegte Wochen - Kosten/Monat 11 € - Geschwisterbeitrag 8 €MODUL 10 ___ 8:00-17:00 Uhr/Betr. 3 festgelegte Wochen - Kosten/Monat 15 € - Geschwisterbeitrag 10 €


    Angaben zum Kind


    Angaben zu den Eltern

    Personensorgeberechtigte/r 1

    *
    Bitte auswählen, bei alleinigem Sorgerecht entfallen Angaben zum 2. Personensorgeberechtigten.

    Personensorgeberechtigte/r 2

    Notfallkontakt

    Sollte/n ich/wir im Notfall nicht zu erreichen sein, bitte folgende Person benachrichtigen:

    Angaben zur Berufstätigkeit

    Art der Berufstätigkeit *

    Wenn ein oder beide Elternteile arbeiten müssen die entsprechende Anzahl an Arbeitgeberbescheinigung/en zur Beantragung ausgedruckt und versandt werden.

    Angaben zum Beschäftigungsumfang der Berufstätigkeit

    Elternteil 1 / alleinerziehender Elternteil *:

    Hier finden Sie die Arbeitgeberbescheinigung zum ausdrucken.

    Hier können Sie die ausgedruckte und vom Arbeitgeber ausgefüllte Arbeitgeberbescheinigung hochladen:

    falls Sie irrtümlich eine falsche Datei hochgeladen haben können Sie sie hier löschen (zurücksetzen)

    Elternteil 2 arbeitet:

    Hier können Sie die ausgedruckte und vom Arbeitgeber ausgefüllte Arbeitgeberbescheinigung hochladen:

    falls Sie irrtümlich eine falsche Datei hochgeladen haben können Sie sie hier löschen (zurücksetzen)

    Liegt ein Antrag auf Schulbezirkswechsel vor? *

    in diesem Fall bitte Angaben machen:

    Ist der Schulwechsel bereits genehmigt:

    Geschwisterbeitrag

    Das Geschwisterkind besucht eine Kindertagesstätte/Hort/Schulkindbetreuungseinrichtung oder ein anderes Betreuungsangebot an einer öffentlichen Freiburger Grundschule.
    Ein entsprechender Antrag auf Geschwisterermässigung (hier ein link zum Formular) ist beizufügen!



    Nach Ende der Betreuungszeit (Bitte ankreuzen!) *

    ... mein Kind darf alleine nach Hause gehen

    ... mein Kind wird von mir abgeholt

    Mein Kind muss während der Betreuungszeit Medikamente einnehmen *

    Besondere Bedürfnisse des Kindes *

    Wurde bei Ihrem Kind ein besonderer Förderbedarf festgestellt, der von einem Facharzt mit einer Diagnose bestätigt wurde (z.B. LRS, Dyskalkulie, AD(H)S, Hochbegabung o.ä.)?*


    Welcher?

    Hat Ihr Kind einen festgestellten sonderpädagogischen Bildungsanspruch?*


    Welchen?

    Hat Ihr Kind während des Unterrichts eine Begleitassistenz?*


    Welche?

    Hat Ihr Kind chronische Erkrankungen?*


    Welche?

    Hinsichtlich der Ernährung meines Kindes muss Folgendes beachtet werden

    (Unverträglichkeiten/Allergien/religiöse Vorgaben)

    Sonstige Allergien und Besonderheiten

    (hier ist zum Beispiel auch eine Unverträglichkeit auf Sonnencreme anzugeben)

    Sind Unverträglichkeiten bekannt, haben die Personensorgeberechtigten entsprechende Präparate, z.B. für einen ausreichenden Sonnenschutz selbst zur Verfügung zu stellen.

    Information zum Infektionsschutz *

    (zum Bestätigen bitte anklicken)
    Ich/Wir bestätige/n hiermit dass ich/wir die Belehrung zum Infektionsschutzgesetz für Eltern und sonstige Sorgeberechtigte durch Gemeinschaftseinrichtungen gemäß § 34, Absatz 5, Satz 2 Infektionsschutzgesetz zur Kenntnis genommen haben.

    Vorlage Masernschutznachweis *

    Ihr Kind darf nur dann an der Betreuung teilnehmen, wenn ein Nachweis über einen bestehenden Masernschutz erbracht wird.

    (zum Bestätigen bitte anklicken)
    Ich/Wir lege/n den Nachweis über den Masernschutz rechtzeitig und vor Betreuungsbeginn der Leitung der Schulkindbetreuung in der jeweiligen Schule vor.

    (zum Bestätigen bitte anklicken)
    Ich bin/Wir sind damit einverstanden, dass das Sekretariat der jeweiligen Schule dem Jugendhilfswerk (JHW) die Vorlage des Masernschutznachweises bestätigt. Eine erneute Vorlage bei der Schulkindbetreuung entfällt somit.

    2 - Schwimmbaderlaubnis *

    Im Rahmen der Betreuung (auch bei den Ferienmodulen) sind u.a. auch Schwimmbadbesuche geplant. Aus rechtlichen Gründen sind wir deshalb verpflichtet, die Schwimmfähigkeit Ihres Kindes abzufragen bzw. Ihre Zustimmung hierzu einzuholen.

    Sollten sich die Schwimmfähigkeiten Ihrer Kinder im Laufe des Schuljahres ändern, können Sie uns dies gerne via E-Mail (leitung-bls@jugendhilfswerk.de) oder persönlich mitteilen.

    Zum Bestätigen müssen Sie eine Auswahl treffen und anklicken:

    3 - Einverständniserklärung über die Abtretung der Rechte am Bild *

    (Bilder nur für internen Gebrauch, nicht für Presse und/oder Internet)

    Hiermit erteilen wir die Erlaubnis, dass Fotos/Filme von unserer Tochter/unserem Sohn die im Rahmen der Schulkindbetreuung gemacht werden, vom Jugendhilfswerk Freiburg e.V. kostenlos und nur für den internen Gebrauch verwendet werden dürfen.
    Diese Erlaubnis gilt ausschließlich für eine Verwendung der Fotos/Filme im Rahmen der Darstellung von Einrichtungen, die dem Jugendhilfswerk Freiburg e.V. angehören (z.B. in Form von Pinnwänden, Stellwänden, Präsentationen und Bildershows beispielsweise an Elternabenden).
    Diese Einverständniserklärung gibt dem Jugendhilfswerk Freiburg e.V. kein Recht, die Fotos/Filme für professionelle Druckerzeugnisse der Öffentlichkeitsarbeit, für die Weitergabe an Presse und/oder für die Veröffentlichung im Internet zu nutzen.

    Bitte ankreuzen *:

    4 - Einverständniserklärung Entfernung von Zecken *

    Aus medizinischer Sicht ist das Entfernen von Zecken möglichst zeitnah zum Zeckenbiss sinnvoll. Um eine Zecke bei Ihrem Kind in der Schulkindbetreuung entfernen zu können, benötigen wir Ihr Einverständnis.
    Wird von den Mitarbeiter*innen ein Befall festgestellt, werden Sie als Personensorgeberechtigte unabhängig davon, ob die Zecke entfernt wird oder nicht,informiert.
    Auch wenn Sie der Entfernung der Zecke zustimmen, entscheidet das Personal jeweils in der gegebenen Situation, ob eine Entfernung durchgeführt wird bzw. problemlos durchgeführt werden kann.
    Wir bitten Sie auch nach dem Entfernen der Zecke darauf zu achten, ob bei Ihrem Kind folgende Reaktionen zu beobachten sind:
    - Entzündung der Bissstelle
    - Kreisrote Entzündung am Körper
    - Allgemeines Krankheitsempfinden
    Treten solche Reaktionen auf, stellen Sie bitte Ihr Kind einem/einer Arzt/Ärztin vor.

    Mit der Entfernung der Zecke durch die pädagogischen Fachkräfte in der Schulkindbetreuung bin ich/ sind wir einverstanden *:

    Wir sind zwar grundsätzlich nicht damit einverstanden, dass die Mitarbeiter*innen Zecken bei unserem Kind entfernen, sind aber für den Ausnahmefall damit einverstanden, falls wir telefonisch nicht erreichbar sind. *

    5 - SEPA-Lastschrift-Mandat *

    Kontoinhaber*in

    Bankverbindung *

    Zahlungsempfänger: Jugendhilfswerk Freiburg e.V.

    SEPA-Lastschriftmandat bestätigen *

    bitte durch anklicken bestätigen

    Ich ermächtige das Jugendhilfswerk Freiburg e.V. (JHW) widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem Konto einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom JHW auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Bei Änderung meiner Kontodaten melde ich mich rechtzeitig, da ansonsten die Kosten für Rückbuchungen in Rechnung gestellt werden.